宋某骗取医保资金诈骗案——贾贵宾、李若非

　　【案情简介】
　　公诉机关指控：2009年１月至2014年10月，被告人宋某任张家口市某医院（以下简称某医院）院长、党委书记期间，制定“串换药品”的方式骗取医保资金。具体是指患者出院时可以违规多带药品或者某医院部分职工及亲朋好友可以从医院药房打借条借药，之后由有处方权的医生将违规带走和借走的药品串换成患者住院期间的静脉注射类药品，增大患者住院期间的总费用，到张家口市社保局按比例报销骗取医保资金。通过这种手段共计骗取医保资金1740772.87元，属数额特别巨大，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以诈骗罪追究宋某的刑事责任。
　　2015年11月12日，桥东区人民检察院向桥东区人民法院提起公诉，并建议量刑14年有期徒刑。
　　宋某的亲属委托河北思洋律师事务所贾贵宾、李若非两位律师作为宋某涉嫌诈骗罪一案的辩护人。
　　2016年1月19日，张家口市桥东区人民法院对本案进行了公开开庭审理。
　　【代理意见】
　　我们认为，针对宋某的犯罪事实结合相关法律规定，本案争议焦点主要是被告人宋某是否构成诈骗罪，被害人是否有损失及损失数额，以及公诉机关所提供证据是否合法、是否确实充分。围绕着本案的焦点，结合本案证据和相关法律规定，提出如下辩护意见：
　　辩护人对起诉书指控被告人构成诈骗罪持有异议，具体理由如下：
　　一、审计报告不能作为指控被告人定罪量刑的证据
　　（一）张家口华正会计师事务所有限公司（以下简称华正公司）不具备司法鉴定资格
　　本案的全部卷宗中均没有关于华正公司具备司法鉴定资格的证据，也没有张玉枝、张峻系司法鉴定人的证据。所以，华正公司不具备司法鉴定资格。
　　（二）审计报告作为鉴定意见使用不符合法律规定
　　根据《刑事诉讼法》第一百四十四条、第一百四十五条，《最高人民检察院刑事诉讼规则》第二百四十七条、第二百五十条及《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百三十九条、第二百四十二条的相关法律规定结合本案来看：为了查明案情，解决案件中某些专门性问题，办案机关应当指派、聘请有专门知识的人进行鉴定。而本案中，侦查机关所聘请的华正公司并不具备相关的司法鉴定资格。故此，侦查机关直接用华正公司出具的审计报告作为鉴定意见使用不符合法律规定。
　　（三）审计报告不属于刑事诉讼法规定证据种类
　　根据《刑事诉讼法》第四十八条规定可以看出，审计报告并不属于法定的八类证据，形式不合法，内容当然也遭质疑。所以，审计报告不能作为刑事诉讼程序中的证据使用。
　　（四）检材非原始材料，不符合法律规定
　　本案中，侦查机关向华正公司所提交的某医院的进药明细及供药明细这一检材时，并非原始材料，且也未与原始材料进行核对。显然，侦查机关提供的检材并不符合《公安机关办理刑事案件程序规定》第二百四十条的规定。
　　所以，审计报告不能作为指控被告人犯罪量刑的证据使用。
　　二、指控被告人骗取医保数额1740772.87元没有依据，且主要事实不清证据不足
　　（一）张家口市社会保险事业管理局不能提供被骗取的数额
　　起诉书中明确写明：“2015年4月30日已告知被害人有权委托诉讼代理人，……听取了被害人的意见。”
　　那么，本案中被害人显然是张家口市社会保险事业管理局（以下简称社保局）。既然公诉机关已听取了社保局的意见，那么社保局对于其被骗数额就应该有一个说法。结合全部卷宗来看，社保局并没有提供被骗数额或者相关的证据，且明确表明其无法提供张家口市某医院骗保金额。
　　（二）被骗款项去向不能确定
　　2015年9月15日侦查机关出具的办案说明写明：“本案中诈骗款项去向分三部分，一部分由患者通过串药的方式将药品取走，一部分由医生将药品取走，还有一部分款项归医院所有（如床位费、检查费、虚开药物的加价费等。）但诈骗款项这三种去向各占多少无法区分。”
　　（三）被骗没有直接证据，间接证据也不足以认定
　　1.审计报告仅以医院进药明细、库存数与医保报销数据对比，有四种药品出现负差额。从而以这些间接证据认定是社保被骗的数额，是不客观的，不真实的。
　　首先、用来对比的四种药品的数据并非原始数据，仅以某医院的进药明细、库存及报销数据进行对比。不仅不能真实的反映被骗的事实，同时也没有法律规定仅以对比法就能直接认定犯罪。
　　其次、从串换的过程中可以看出：用于串换的静脉注射药品，某医院都给了等价的口服药，且患者所带走的口服药中包括依规可以带药的用量及违规多带的用量，依规可以带走的药品显然是可以报销的。所以，这一部分依规可以带走的药品应报销的费用应予扣除。但是全部卷宗中并没有反映出对其进行查实。显然，在对此事实没有进行侦查或侦查不清的情况，势必导致妄下被骗数额的结论。
　　2.计算比例有异议
　　2015年9月14日社保局出具的情况说明写明：参保职工在张家口市某医院住院使用上述乙类国产药品，基本医疗保险的报销，先从乙类药品金额扣减10%后，再乘以85%的比例给予报销。
　　结合起诉书的指控来看：1740772.87元应该是根据社保局所出具的上述证明计算而来。但是此计算比例错误。因为使用上述乙类药物的患者并不是只有参保职工这一种类型，还有参保居民这一类型的患者。而这两种类型的人因参保的保险种类不同所报销的比例也是不同的，参保居民的报销比例2012年提高以后仅为65%（见张人社字【2012】16号），远远低于参保职工的报销比例。可见，仅参照参保职工的报销比例来计算被骗医保是错误的。
　　3.离休患者、慢性病患者所报销的医药费用不管是住院还是门诊均是100%报销的，故此等费用应全部扣除
　　上述三点理由充分说明，本案除没有直接证据外，且间接证据也倍受质疑。因此，社保局被骗事实不清，证据不足。
　　三、案发后，社保局给付了某医院预留的医保资金
　　2015年2月25日，张家口市某医院出具关于医保相关问题的情况说明中写明：从2009年至今，市社保局对某院处罚共计90.58万元。对于2014年我院的职工医保、居民医保、离休医保费用共计265.98万元市社保局至今没有结算。
　　也就是说社保局如果发现某医院的医保报销不当或者说是被骗了，是完全可以自行扣除的，或说通过这种方式完全可以防止医保被骗的风险。
　　为此，辩护人经与某医院及社保科人员了解得知：社保局已恢复了其与某医院的服务协议关系，并于2015年6、7月结算了大部分医保费用，约200万元左右。试问，如果社保局被骗1740772.87元，为何其不予扣款，反而返还预留的医保费用呢？
　　四、被告人明令禁止串换药品
　　（一）2012年初已明令禁止了串换药品
　　某医院的会议记录和多名医院工作人员的询问笔录及辩护人向侦查机关提交的被告人的个人会议记录均证实被告人早在2012年初就在各种班子会和中层领导会议上明令禁止过串换药品。
　　（二）禁止后仍有串换药品的，应属于个人行为
　　2012年初被告人禁止串换药品后，即使仍有人在串换药品，串换者的行为属个人行为。被告人不应承担诈骗的责任。
　　（三）责任问题
　　1.数额的认定上应从2012年前后有所区别
　　被告人应承担2012年初以前串换药品的相应责任。2012年以后所发生的串换药品的行为不应承担责任。因为这个行为不是被告人的行为，且被告人也明令禁止过。
　　2.2013年7月前后责任应有所区分
　　卷宗中材料反映2013年7月后，被告人不再担任院长职务，对此后仍存在的串换药品行为，不应承担责任。
　　五、被告人主观上没有诈骗的故意，客观上社保局没有医保资金被骗
　　（一）被告人没有以非法占有为目的，也没有诈骗的动机
　　起诉书称：被告人以非法占有为目的。辩护人认为此一说法不当。纵观全案，没有一份证据显示被告人个人非法占有，即使为单位非法占有为目的，也没有足够的证据证明。因为客观事实或真正的动机是：从2008年医院患者寥寥无及，职工发不了工资，医院濒临倒闭。被告人为了挽救医院，才应患者的要求和医护人员的建议，跟风其他医院的做法，同意仅限于本院离退休职工和特殊关系户的患者可以串换药品。可见，其既没有非法占有的目的，也没有诈骗社保局的主观故意。
　　（二）被告人没有诈骗的行为
　　2009年到2012年初期间，被告人同意在医院以串换药品的方式吸引患者。此期间，因其违规行为，社保局也已根据双方服务协议的约定扣除了近40万元的社保费用。2012年后，被告人已三令五申不准串换药品。即使2012年之后仍存在串换药品的行为，但社保局迄今为止没有被骗的记录，也没有医保被骗的数额证据予以佐证。
　　（三）社保局客观上没有实际损失前面已述，不再赘述。
　　六、串换药品乃普遍现象或说当时行业内的潜规则
　　在2014年4月24日全国人民代表大会常务委员会关于《刑法》第266条进行解释之前，串换药品仅仅是违规的行为，并非违法。串换药品是全国及张家口市的普遍现象，正是基于这一点被告人在考虑患者的要求、医护人员的建议及某医院濒临倒闭的现状，才同意仅在本院离休职工及关系户可以少量的串换药品的行为。但是，这种行为产生的后果，并未达到立法解释和有关法律规定追诉犯罪的标准。
　　七、被告人为单位工作兢兢业业勤勤恳恳，毫无个人利益
　　此外，糖尿病医院被指控为合同诈骗，而此案却被指控诈骗，一个私立，一个公立，一个个人获利，一个个人没有获利，如此同城同类型案件，却不同指控，也另人费解！
　　综上所述，本着疑罪从无的原则，应认定被告人不构成诈骗罪。
　　【判决结果】
　　被告人宋某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金10000元。
　　【裁判文书】
　　张家口市桥东区人民法院经审理认为：被告人宋某在担任某医院院长期间，主导制定了通过串换药品的方式协助患者骗保的违法政策并在全院推广执行，帮助患者将本应自行承担的医药费以住院费用的形式予以报销，套取巨额医保资金，依照《全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释》之规定，某医院上述协助患者骗保的行为属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，应以诈骗罪论处。公诉机关指控宋某犯诈骗罪成立。指控的数额应按照有利于被告人原则予以认定，辩护人关于认定涉案数额应“就低不就高”的辩护意见予以采纳。宋某到案后能够如实供述基本犯罪事实，系坦白，依法从轻处罚。
　　本案不同于普通诈骗案件，具有特殊性：首先：某医院协助患者骗保由医院集体研究决定并全院执行，属于单位犯罪，因为法律规定不追究单位犯诈骗的刑事责任，故根据相关立法解释的规定由作为主要领导有组织、策划者宋某对单位集体行为负责；其次，某医院系公立医院，宋某作为院长主持制定骗保政策是初衷是为了挽救医院生存，为公不为私，其主观上没有将医保资金非法占为已有的故意，客观上没有占有涉案款项，是典型的协助第三方诈骗，明显区别于普通诈骗之为已牟利。根据本案特殊情况，本院认为，宋某虽无法定减轻处罚情节，但如按照普通诈骗罪的量刑标准对其科以刑罚显然罪责刑不相适当，且在宋某已被开除党籍和公职的情况下，再对其判处有期徒刑以上刑罚已足以达到惩戒本人、警示他人、震慑同类违法犯罪的社会效果。故依照《中华人民共和国刑法》第六十三条第二款之规定，可以对宋某在法定刑以下量刑，报请最高人民法院核准。
　　综上，被告人宋某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金10000元。
　　【案例评析】
　　一、宋某是否构成诈骗罪
　　诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。
　　本案中，我们认为宋某主观上没有非法占有的故意，客观上张家口市社保局也没有提供受骗的具体数额。而张家口市桥东区人民法院在本院认为部分也明确认定“其主观上没有将医保资金非法占为已有的故意，客观上没有占有涉案款项”，但却认为是“典型的协助第三方诈骗，明显区别于普通诈骗之为已牟利。”最终，根据《全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的解释》及《全国人大常委会关于刑法第三十条的解释》认定宋某构成诈骗罪。本案中主客观均与诈骗罪的犯罪构成不符，对于法院以诈骗罪定罪，我们仍有不同意见。
　　二、宋某的涉案数额具体是多少
　　诈骗罪是数额犯，具体的涉案数额直接影响本案的定罪量刑。因此，我们在辩护过程也以此作为重点。公诉机关所提交的张家口华正会计师事务所有限公司并不具备司法鉴定资格，在刑事诉讼程序中使用审计报告也不符合法律规定。且没有张家口市社会保险事业管理局被骗取的数额，被骗款项去向不能确定，其他间接证据也不足以认定。同时，案发后，社保局给付了某医院预留的医保资金，显而易见，社保局没有被骗，也没有医保资金流失。因此，关于社保局被骗具体数额，证据不足。
　　法院经审理也同意辩护人所主张有利于被告人的原则，并采纳了涉案数额应“就低不就高”的辩护意见，但最终却没得出具体数额，判决书也对此问题予以回避。所以，我们对在涉案数额不明的情况下定罪量刑持有异议。
　　【结语和建议】
　　本案中，公诉机关指控宋某犯有诈骗罪，建议量刑14年有期徒刑。法院认定宋某犯有诈骗罪，判决3年有期徒刑。而辩护人则认为宋某主观上没有将医保资金非法占为已有的故意，客观上没有占有涉案款项，且本案具体诈骗数额根本无法确定。所以，应根据“疑罪无从”的原则认定宋某不构成诈骗罪。
　　目前，医保并没有按其实施的目的仅用于补偿因疾病风险造成的经济损失，乱刷医保及挪用医保等形式多种多样，且司法实践中对相关法律规定也有不同理解，即便是同城法院也做出了不同的判决，一是合同诈骗罪；一是诈骗罪，两罪的量刑相差悬殊。在司法实践的进程中，希望能对其进行详实的规定及解释，形成统一的认识。
　　同时，也建议各医院在经营过程中及政策的制定中应严格遵守法律法规的规定；参保人应合法、合理的使用各类保险，避免侥幸心理；政府机关应加大保险的统筹管理力度，更好的发挥保险的功能，真正惠顾于民。